甲方（患者）：

乙方：鱼台县人民医院

        为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

        一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证等证明作抵押。

        二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。

        三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

        四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。

        五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请。并提供其所在存（居）委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方相关负责人签字同意后，应与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时扣押甲方或其家属的相关证件以作抵押，并向法院提起诉讼。

        六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

        七、本协议自签订之日起生效

                                                        甲方签字（章）：

                                                        乙方盖章：

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